真空采血管的技術(shù)特點及臨床應用

　　一、材料的性能指標

　　自動化儀器的大量使用及血液的保存對血樣原始性狀穩(wěn)定性提出了更高的要求,使真空采血技術(shù)突破了僅僅只為安全的要求,而準確性、標本的原始性狀、維持時間及管機配合、試管強度等性能指標都不能忽視,影響標本原始性狀及檢測準確性的因素有如下幾項。

　　1.真空采血管的材質(zhì):以往采血管多為玻璃材料,普通玻璃的pH相差甚遠,溶血的可能性大大增加,而拉管工藝制作的玻璃試管線性溝密布,深淺粗細無常導致細胞的掛壁,玻璃試管的主要成分是親水性硅酸鹽,采血后玻璃試管內(nèi)壁可出現(xiàn)吸附水分子的吸水層,所以,分離膠不能直接黏附于玻璃試管的內(nèi)壁。隨著放置時間的延長,紅細胞中的鉀或者酶等物質(zhì),可以通過水分子吸水層向血清中擴散。所以,玻璃采血管在原狀態(tài)下保存血清的期限以2~3d為宜。塑料采血管常用聚對苯二甲酸(乙二)醇酯(polyethyleneterephthalates,PET)材質(zhì)制作,是疏水性質(zhì),其管壁不產(chǎn)生水分子層,分離膠可牢固地黏附著內(nèi)壁上,紅細胞中的鉀不能擴散到血清中,因而冷藏保存8d血清鉀含量不變。PET塑料真空采血管可在-20℃保存標本,這是普通塑料試管和玻璃試管難以達到的。所以，在選擇真空采血管時盡量用PET塑料采血管為佳。

　　2.密封膠塞:密封膠塞的質(zhì)量直接影響到試管的真空性能及血液樣本的原始狀態(tài),推薦使用丁基橡膠而不用天然橡膠，天然橡膠填料外滲嚴重,是一種可致溶血的材料,許多有機填料和助劑(包括石蠟油,硅油,柔軟劑,著色劑等)在真空狀態(tài)下會沿玻璃管壁往下爬,這類物質(zhì)尤其影響真空干燥的肝素類物質(zhì)的水溶性而導致凝血。另外其氣透性及水透性也不符合真空管的技術(shù)要求,真空丟失嚴重,管塞結(jié)合部可見塞屑粘壁嚴重。而丁基橡膠具有良好的塞封性能,溶出物大大減少,使得采血管即便是在101.3kPa的負壓時仍能在24個月內(nèi)保持真空恒定。真空恒定使采血對象即使有血壓及血液粘度的差別,以及采血環(huán)境溫度的變化仍能保持采血量的相對準確,實際采血量誤差可控制在±5%以內(nèi)。

　　二、添加劑的正確使用

　　添加劑包括多種成分,如抗凝劑、促凝劑、緩沖劑、保護劑、分離膠等，其品種、性能、濃度直接影響血樣的性狀和檢測結(jié)果。真空采血技術(shù)則在品種、濃度方面做到規(guī)范一致,并能長期維持其有效性,使添加劑對檢測結(jié)果的影響降到小。由于血液分析的多樣性,故抗凝劑的使用種類較多,抗凝及促凝原理,效果也不一樣,常用的有如下幾種。

　　1.血清管(紅帽):采血管內(nèi)不含抗凝劑,用于生化、血庫和血清學檢驗。有的內(nèi)壁涂有硅酮,避免血細胞附壁,防止離心時細胞破碎,釋放細胞內(nèi)物質(zhì)至細胞外,影響試驗結(jié)果。由于這種采血管內(nèi)無分離膠，血液從凝固到離心須在一小時以上已越來越不適應目前醫(yī)院繁重的工作量的需要，現(xiàn)在有逐步被帶分離膠促凝管所替代。

　　2.分離膠促凝管(黃帽):血清分離膠由疏水有機化合物和硅石粉組成,是具有觸變性的黏液膠體,其結(jié)構(gòu)中含有大量氫鍵,由于氫鍵的締合作用形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),在離心力的作用下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)被破壞變?yōu)轲ざ鹊偷牧黧w,當離心力消失之后又重新形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),這種性質(zhì)被稱為觸變性(thixotropy)。即在溫度不變的情況下,對這種黏液膠體加一定的機械力,可從高黏度的凝膠狀態(tài)變?yōu)榈宛ざ鹊娜苣z狀態(tài),如果機械力消失又恢復原高黏度的凝膠狀態(tài)。分離膠比重維持在1.05,血清比重約1.02,比重約1.08，當分離膠與凝固后的血液在同一試管中離心時,由于對分離膠施加離心力而引起硅石凝聚體中的氫鍵網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)被破壞變成鏈狀結(jié)構(gòu),分離膠就成為黏度低的物質(zhì),比分離膠重的就轉(zhuǎn)移到管的底部,分離膠發(fā)生返轉(zhuǎn)現(xiàn)象,形成管底部分離膠、血清三層。當離心機停止轉(zhuǎn)動失去離心力后,分離膠中硅石凝聚體的鏈狀粒子間再次由氫鍵構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),恢復初始高黏度凝膠狀態(tài),在血清和間形成隔離層。血液促凝劑是為了臨床檢驗中快速分離血清標本而研制的促凝劑,一般常用硅石粉、玻璃粉、碳素粉末及蛇毒等促凝成分,經(jīng)特殊加工制成粉劑用定量噴霧器均勻噴涂在血清分離膠真空采血管內(nèi)壁上,達到快速促凝的目的。

　　3.肝素抗凝管(綠帽):肝素是一種含有硫酸基團的粘多糖,分子量15000,因有硫酸基團,帶有強大的負電荷"其抗凝原理為與抗2(AT2)結(jié)合,使AT2的精氨酸反應中心更易與各種絲氨酸蛋白酶起作用,使的活性喪失。常用其鈉、鉀、鋰鹽,100~125U/mg可使5~10ml血液不凝固。肝素是一種的抗凝劑,對血液成分干擾少,不影響紅細胞體積,不引起溶血,適用于做紅細胞滲透脆性試驗。血氣、血漿滲透量、紅細胞壓積、血沉及普通生化測定"因肝素具有抗凝的作用,不適于做血凝試驗。過量的肝素會引起白細胞的聚集,不能用于白細胞計數(shù),因其可使血片染色后背景呈淡藍色,故不適于做白細胞分類。由于肝素不能使離體后的血小板離散,成為單個顆?；蚣毎ㄟ^微孔,可造成血小板計數(shù)減低,白細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)偏高。商品肝素常含有磷酸鹽,可使無機磷測定偏高"肝素抗凝血應于短時間內(nèi)使用,否則擱置過久血液又可凝固。

　　4.乙二胺四乙酸(EDTA)鹽管(紫帽):EDTA與血液中的鈣離子螯合,從而使血液不凝,一般1.0~2.0mg可阻止1ml血液凝固。此抗凝劑不影響白細胞計數(shù)及大小,對紅細胞形態(tài)影響小,并且可以抑制血小板的聚集,適用于一般血液學檢驗?？鼓齽舛冗^高,滲透壓上升,造成細胞皺縮。EDTA溶液pH與鹽類關(guān)系較大,低pH可使細胞膨脹，EDTA-K2可使紅細胞體積輕度脹大,采血后短時間內(nèi)平均血小板體積(MPV)非常不穩(wěn)定,半小時后趨于穩(wěn)定。EDTA-K2使鈣、鎂下降,同時使肌酸激酶(CK)、堿性磷酸酶(ALP)減低,因這些酶測定需要這些金屬離子。EDTA-K3的佳濃度是1.5mg/ml,如果血少,EDTA濃度增高,中性粒細胞會腫脹分葉消失,血小板會腫脹、崩解,產(chǎn)生正常血小板大小的碎片,使分析結(jié)果產(chǎn)生錯誤。EDTA依賴的IgM抗體可引起白細胞計數(shù)減少,同時造成血涂片時白細胞聚集。EDTA由于螯合鈣的作用強,使二磷酸腺苷(ADP)不能引起血小板聚集,另外EDTA能抑制或干涉纖維蛋白凝塊形成時纖維蛋白單體聚合,不適用于血凝及血小板功能檢查,亦不適用于鈣、鉀、鈉及含氮物質(zhì)測定。

　　5.枸櫞酸鈉管(藍帽!黑帽):抗凝原理為與鈣結(jié)合,形成可溶性鈣螯合物而使血液不凝。NCCLS推薦的血凝測定要求的抗凝劑濃度是3.2%或3.8%,相當于0.109或0.129mol/L,抗凝劑與血液的比例是1：9。大部分凝血試驗都可用枸櫞酸鈉抗凝,它有助于因子和因子的穩(wěn)定。另外,用枸櫞酸鈉抗凝的血漿做活化部分凝血活酶時間(APTT)試驗,其對肝素的敏感性遠遠高于草酸鹽抗凝血漿,當APTT試驗用于監(jiān)控接受肝素治療的患者時,這一點顯得非常重要。枸櫞酸鈉6mg才能抗凝1ml血,堿性強,不適于血液化驗,亦不適于做生化檢測,枸櫞酸鈉對MPV及其他凝血因子影響極小,可用于血小板功能分析，血小板的聚集作用隨血漿中枸櫞酸鈉的濃度降低而增高,因此在貧血患者應加入較正常人為多的抗凝劑。對于血液凝固試驗來講,如果血液比例過低,APTT時間會延長,凝血酶原時間(PT)結(jié)果亦會有顯著改變。PT測定3.8%的抗凝劑比3.2%的國際標準化比值(INR)值高,其差別變化一般在0.7~2.7個INR單位之間。由于枸櫞酸鈉毒性小,也用于血液保存，枸櫞酸鈉在水中溶解慢,故只能配成水劑而不能用粉劑。枸櫞酸鈉有2分子水(Na3C6H5O7.2H20)和5.5分子水(2Na3C6H5O7.11H2O)兩種,如用后者等滲濃度應為3.8%,但后者很難買到?？鼓齽舛雀?血沉快,若抗凝劑濃度恰當(無論枸櫞酸鈉或EDTA)均不影響血沉的結(jié)果,肝素可改變紅細胞的Zeta電位,使血沉加快,故不能使用。

　　三、真空采血管使用中應注意的幾個問題

　　1．真空采血管的選擇：應本著安全有效，質(zhì)優(yōu)價廉，保證檢驗結(jié)果穩(wěn)定準確，減少病人負擔的原則去選擇適合自己醫(yī)院的產(chǎn)品。目前除了部分小廠的質(zhì)量還不能達到使用要求外，許多國產(chǎn)的品牌的質(zhì)量已經(jīng)接近或達到同類進口產(chǎn)品的要求，而且更具價格優(yōu)勢，很大程度上可以減少病人不少的醫(yī)療開支。所以我們不能一味追求或依賴進口產(chǎn)品，那些質(zhì)量好*的國產(chǎn)品牌同樣可以勝任于日常的臨床應用。但是，在應用前必須進行小樣本量（至少100例）各種類型真空采血管必要的試用和評價后才能正式在臨床應用。

　　2.推薦的采血順序為凝血管(血清管)→枸櫞酸鈉管→肝素或EDTA管→草酸鉀2氟化鈉管→血沉管。主要原因是第一管內(nèi)往往含有組織液,易造成凝血,不適于做血凝測定。

　　3.取血時患者應松弛,環(huán)境溫暖,防止靜脈攣縮，束膊時間不可過長,禁止拍打手臂,否則可造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)。觀察采血是否順利，采血量是否符合要求。由于實驗室樣本量的不斷增加，傳統(tǒng)實驗室分離血清標本的速度與全自動化分析儀很不同步,因為血液凝固速度與玻璃試管和塑料試管的激活能力、溫度密切相關(guān)。實驗證明,凝血因子中的Ⅺ、Ⅻ因子接觸玻璃試管壁后被激活,一般采血后在23~25℃室溫條件下,30min大部分血液已凝固,*凝固需要1h。但是,疏水性的塑料試管壁接觸凝血因子Ⅺ、Ⅻ時,被激活的能力非常弱,需要2~4h血液才能*凝固,影響了分離血清的速度。在采血試管內(nèi)壁表面噴涂血液促凝劑才能解決上述存在的問題。采血后輕輕倒轉(zhuǎn)試管混合4~5次,置室溫立放待血液*凝固后離心，血液呈現(xiàn)收縮狀態(tài),可觀察到有血清滲出現(xiàn)象,證明血液*凝固。

　　4．血清分離膠促凝采血管離心操作的要求：如何正確地使用分離膠促凝管制備高質(zhì)量血清標本,血液*凝固和離心條件是至關(guān)重要的兩個環(huán)節(jié),離心要求采用水平式離心機。具體操作步驟是:采血后立即輕輕倒轉(zhuǎn)采血試管4~5次混勻標本,等待標本充分凝固需要放置30min,離心半徑8cm,離心速度維持在3500~4000r/min離心10min。血清與血凝塊*被分離膠分離,血清標本可直接上機檢測或轉(zhuǎn)移至儀器配套試杯中。具備這個條件才能制備出高品質(zhì)血清標本，說明分離膠效果好。如果離心速度過低,作用于分離膠的力比較弱,分離膠返轉(zhuǎn)不佳或者血液沒有*凝固就離心,可出現(xiàn)纖維蛋白凝狀物停留在血清中或膠體層中,有可能引起溶血,除急診外普通生化檢查好在血液*凝固后離心效果交好。由于缺乏經(jīng)驗，這種現(xiàn)象在實驗室初始使用分離膠凝采血管時經(jīng)常發(fā)生,如果有纖維蛋白絲停留于血清中很容易阻塞自動分析儀采血針。目前許多國產(chǎn)分離膠質(zhì)量已達到或接近國際水平，許多醫(yī)院的使用表明和美國BD公司等同類產(chǎn)品的分離時間，分離效果幾乎沒有區(qū)別。經(jīng)用國產(chǎn)（友利）分離膠塑料試管,對生化、免疫30多個項目是否影響測定值作了調(diào)查,用普通玻璃試管做對照并和美國BD公司同類產(chǎn)品進行比較實驗研究，兩者之間具有很好的可比性，結(jié)果無顯著性差異（均p>0.05）。

　　5.血液與抗凝劑的比例必須精確,抗凝劑在血標本中的絕對含量可改變血漿中鈣離子濃度進而影響實驗結(jié)果。鈣的絕對濃度越高,PT、APTT凝固時間越短。關(guān)于凝血試驗真空管"死腔"問題，有實驗表明真空管死腔會產(chǎn)生血小板活性增強（PF4活性增強）、APTT縮短現(xiàn)象的原因可能是多方面的，由于死腔激活血小板是隨機偶然事件，目前尚未對其發(fā)生機理和概率有明確的認識。因此，在進行血小板功能試驗及監(jiān)測APTT以指導肝素抗凝治療時對實驗結(jié)果產(chǎn)生的偏差。

　　綜上所述，真空管的普通使用對提高檢驗質(zhì)量，防止生物安全污染，規(guī)范抽血技術(shù)，提高工作效率等都有很大好處。但同時一定要注意品質(zhì)的選擇，規(guī)范的操作和使用過程中的出現(xiàn)的問題。